Osteoporosi: i farmaci per la fragilità delle ossa

L'Osteoporosi è una condizione patologica di frequente riscontro nella persona anziana ma non solo, caratterizzata da una ridotta massa ossea, cioè perdita e/o minor produzione di contenuto minerale osseo, associata ad una più elevata frequenza di fratture.

Come viene classificata?

L'osteoporosi può essere suddivisa in primaria e secondaria. L'osteoporosi secondaria è legata a patologie sistemiche o all'utilizzo di farmaci osteopenizzanti (cortisonici, anti-epilettici e immunosoppressori). L'osteoporosi primaria, che è poi la forma più frequente, può essere di tipo I associata a carenza estrogenica nelle donne in menopausa, e di tipo II associata ad un'inefficienza del rimodellamento osseo, cioè quel processo ciclico dove tessuto osseo più vecchio viene eliminato e sostituito con tessuto giovane, e/o ad una dieta inadeguata.

L'indice di massa ossea o BMD (Bone Mineral Density) è un dato fondamentale sia per la diagnosi che per monitorare l'efficacia della terapia, e i fattori che la possono modificare nell'adulto sono: l'attività fisica, lo stato endocrino e l'apporto di calcio.

Come possiamo preservare la massa ossea?

Il tasso di perdita ossea può essere rallentato, in prima battuta, modificando i fattori di rischio e, successivamente, passando alla terapia farmacologica con un giusto apporto di calcio e vitamina D.

La modifica dei fattori di rischio prevede il mantenimento di un adeguato peso corporeo, attività fisica sotto carico di almeno 30 minuti al giorno importante per la crescita ossea, diminuzione di alcool e caffeina e smettere di fumare.

Un'adeguata assunzione di Calcio e Vitamina D

Il Calcio è il principale catione bivalente extra-cellulare, la maggior parte del quale si trova depositato sotto forma di cristalli di idrossiapatite nel tessuto osseo. Viene assorbito nell'intestino con la dieta sia tramite una diffusione facilitata, sia tramite un trasporto attivo regolato dalla vitamina D. Il calcio viene poi eliminato con le urine, ma essendo un elemento molto prezioso, la quantità filtrata dai reni viene riassorbita per più del 90% mediante un meccanismo controllato dall'ormone paratiroideo, che ne incrementa il riassorbimento a livello renale. Nella prevenzione e trattamento dell'osteoporosi, una particolare attenzione deve perciò essere rivolta allo stato nutrizionale della persona anziana, aumentando l'apporto dietetico di calcio o utilizzando supplementi dietetici a base di calcio e vitamina D.

Il calcio è disponibile, come supplemento dietetico, principalmente in compresse masticabili ed effervescenti o in bustine, da solo o in associazione con la vitamina D, sotto forma di carbonato o gluconato di calcio. I supplementi di calcio vengono assunti durante i pasti ad un dosaggio di 1g.

La vitamina D rappresenta uno dei principali regolatori del calcio nel sangue e, sia quella che si assume con la dieta sia quella sintetizzata nella cute dall'organismo, affinché possa esplicare la sua attività regolatrice deve essere metabolicamente attivata a Calcitriolo.

La vitamina D agisce sul metabolismo del calcio e del fosfato sia facilitando il loro assorbimento intestinale, sia interagendo con l'ormone paratiroideo aumentando la mobilizzazione del calcio dalle ossa e riducendone la sua eliminazione a livello renale.

Una carenza di vitamina D comporta un inadeguato assorbimento di calcio e fosfato, che nei bambini comporta una insufficiente mineralizzazione ossea con un difetto dell'accrescimento detto rachitismo, mentre negli adulti causa osteomalacia una patologia dove la matrice ossea che si accumula è poco mineralizzata.

Un modesto apporto supplementare di vitamina D è in grado di migliorare l'assorbimento intestinale di calcio, sopprimere il rimodellamento osseo e incrementare la massa ossea.

Terapia ormonale e SERM

Nelle donne in menopausa la terapia ormonale sostitutiva, con soli estrogeni o in combinazione con progestinici, giocherebbe un ruolo importante nel preservare la massa ossea e nel proteggere da fratture osteoporotiche. Sebbene, però, l'effetto positivo sulle ossa, a cui si aggiungerebbe la riduzione del rischio di carcinoma colon-rettale, sarebbe controbilanciato da un aumento del rischio di tumore al seno e malattie cardiovascolari come ictus, cardiopatia ischemica ed eventi tromboembolici con un rapporto rischio/beneficio sfavorevoli per trattamenti di lunga durata. Per cui la terapia estrogena o estro-progestinica non è più indicata per il trattamento o la prevenzione dell'osteoporosi, bensì utilizzata in donne con sindrome climaterica per un periodo temporaneo, da due a tre anni, che oltre a risolvere i vari sintomi tipici del calo degli estrogeni ne previene, o meglio ritarda, l'osteoporosi.

Una classe di farmaci promettente sono i modulatori selettivi del recettore estrogenico o SERM, molecole con attività simile agli estrogeni su tessuti selettivi. Il raloxifene, alla dose di 60 mg al giorno, si è visto prevenire la perdita ossea nei primi anni dopo la menopausa e incrementare la densità ossea in donne con osteoporosi riducendo l'incidenza di nuove fratture. Il raloxifene non migliora i sintomi vasoattivi post-menopausali, anzi avvolte li peggiora. Gli effetti collaterali, infatti, includono vampate di calore, crampi alle gambe e trombosi venosa profonda, per cui non è indicato in persone che sono a rischio o hanno già avuto un evento di trombosi venosa.

I Bifosfonati

Sono un'importante classe di farmaci sintetici che riducono il riassorbimento osseo bloccando l'attività degli osteoclasti, cellule adibite al riassorbimento della matrice ossea. Il primo bifosfonato in commercio, l'etidronato, aveva lo svantaggio di inibire la mineralizzazione del tessuto osseo sino a causare osteomalacia, con le molecole di seconda e poi terza generazione tale azione viene diminuita.

I principali bifosfonati in uso sono:

• Clodronato per uso intramuscolare in dose da 100 o 200 mg ogni 7- 15 giorni,

• L'alendronato come compresse o in soluzione da bere da 10 mg una volta al giorno o 70 mg in unica somministrazione settimanale, si trova anche in formulazione con 2800 o 5600 UI di vitamina D,

• Risedronato compresse da 5 mg da prendere giornalmente, 35 mg la dose settimanale o due compresse da 75 mg da assumere per due giorni consecutivi al mese,

• Ibadronato una compressa da 150 mg da assumere solo una volta al mese,

• Zoledronato per infusione endovenosa, solo in ospedale, 5 mg ogni 12 mesi per 3 anni,

• Pamidronato, sempre per uso ospedaliero, per infusione in particolari tipi di osteoporosi e nell'osteogenesi imperfetta.

Tutti i bifosfonati sono scarsamente assorbiti dopo somministrazione per via orale. Pertanto vanno presi la mattina a stomaco vuoto con un abbondante bicchiere di acqua oligominerale, preferibilmente povera di calcio perché le acque calcaree riducono ulteriormente l'assorbimento intestinale di questi farmaci. Per facilitarne l'assorbimento sarebbe bene far passare almeno un'ora prima di mangiare o assumere altri farmaci. Dato che questi farmaci sono irritanti per l'esofago, si raccomanda di non sdraiarsi o fare lavori in cui bisogna stare a testa in giù per almeno mezzora così da evitare un eventuale reflusso. Sono, comunque, dei farmaci ben tollerati con effetti collaterali maggiormente a carico del tratto gastrointestinale (in special modo, ulcere esofagee, gastriche e duodenali), perciò devono essere assunti con particolare precauzione in persone con tali patologie. Da segnalare una complicanza grave, seppur rara, che si può avere con le terapie ad alto dosaggio con bifosfonati che è l'osteonecrosi, cioè necrosi morte dell'osso, della mascella o della mandibola. Questa rara complicanza si sarebbe osservata in persone in terapia con alti dosaggi di bifosfonati da lungo tempo, con scarsa igiene orale e a seguito di interventi odontoiatrici importanti che interessavano l'osso alveolare. La prevenzione è l'arma più efficacie, con una corretta igiene orale, un controllo dal dentista prima di iniziare una terapia con bifosfonati e controlli regolari per evitare di andare in contro ad interventi successivi.

Il Ranelato di stronzio

Secondo indicazioni dell'EMA (l'agenzia europea dei medicinali), è indicato per il trattamento dell'osteoporosi severa nelle donne in postmenopausa e negli uomini adulti ad alto rischi di fratture, per i quali il trattamento con altri farmaci non sia possibile a causa di controindicazioni o intolleranza. La sua funzione sarebbe quella di aumentare la formazione dell'osso, agendo sugli osteoblasti, e diminuendo il riassorbimento dell'osso riducendo, anche, la differenziazione degli osteoclasti spostando, perciò, l'equilibrio del turnover osseo a favore di nuova formazione di tessuto osseo.

Il ranelato di stronzio viene somministrato per bocca alla dose di 2 g e si trova in bustine da sciogliere in acqua; dato il suo lento assorbimento, ritardato dal cibo in special modo dal latte e suoi derivati, è consigliabile assumerlo a stomaco vuoto preferibilmente prima di andare a letto e comunque due ore dopo il pasto. Inoltre, dato che l'assunzione contemporanea con antibiotici a base di tetraciclina e chinolonici come la ciprofloxacina può ridurre anche il loro effetto è opportuno sospendere l'assunzione di ranelato di stronzio durante la terapia con questi antibiotici.

Il farmaco è controindicato, oltre che alle persone con allergia al principio attivo, in pazienti con eventi tromboembolici venosi in corso o pregressi, in casi di immobilizzazione temporanea o permanente dovuta ad un intervento chirurgico o una prolungata permanenza a letto, nei pazienti con cardiopatia ischemica e ipertensione non controllata.

La Teriparatide

L'ormone paratiroideo è un polipeptide a catena singola prodotto dalle paratiroidi, viene sintetizzato sotto forma pre-ormonale e rapidamente trasformato nella forma ormonale attiva. La principale sua funzione è quella di mantenere l'omeostasi, cioè la giusta quantità, del calcio nel sangue stimolando il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti.

La Teriparatide, commercialmente nota come Forsteo, è un frammento aminoacidico uguale alla porzione terminale e biologicamente attiva dell'ormone paratiroideo. Si somministra tramite una penna-siringa per iniezione sotto cutanea, nella coscia o in addome, alla dose di 20 mcg al giorno per 18 mesi. Il farmaco è generalmente ben tollerato con pochi effetti collaterali, destinato generalmente a persone intolleranti o che non rispondono alla terapia con bifosfonati e, comunque, con osteoporosi grave.

Il Denosumab

La ricerca si spinge sempre più a produrre molecole che vanno a colpire target ben specifici. Il Denosumab è uno di questi, un farmaco "biologico" avente come target il principale sistema di attivazione degli osteoclasti, le cellule deputate al riassorbimento osseo, il complesso RANK / RANK ligando (RANKL).

Il denosumab non è altro che un anticorpo monoclonale diretto contro questa proteina RANKL, al quale si lega con grande affinità, impedendone l'attivazione del suo recettore RANK posto sulla superficie degli osteoclasti. Il blocco dell'interazione tra il ligando RANKL ed il recettore RANK inibisce la formazione, la funzionalità e la sopravvivenza degli osteoclasti, riducendo così il riassorbimento osseo.

Il denosumab viene somministrato per via sottocutanea, mediante siringa preriempita, al dosaggio di 60 mg ogni 6 mesi. Gli effetti collaterali più frequenti riscontrati sono dolori muscoloscheletrici e alle estremità.

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Le notizie contenute nel post sono semplicemente delle informazioni scientifiche che, sebbene scritte da un operatore del settore, in nessun caso si possono utilizzare per l'automedicazione! La terapia è un atto esclusivo del medico che vi ha in cura!

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